الاحتيال في قطاع التأمين الطبي 2

الاحتيال في قطاع التأمين الطبي 2

0 149

بعد كتابة مقالي الأول عن الاحتيال في مجال التأمين الطبي تلقيت الكثير من الرسائل المشجعة عبر بريدي الاليكتروني وقد نشره بعض الزملاء الأعزاء علي صفحاتهم الخاصة وعلي مواقع التواصل الاجتماعي وقد طلب مني بعض الزملاء الحديث بشئ من التفصيل عن كل نقطة من نقاط مقالي السابق وهي معدلات الاحتيال في مجال التأمين الطبي وطرق الاحتيال ثم وسائل مكافحته ونزولا علي رغبة القراء الأعزاء سأحدثكم اليوم عن تعريف مصطلح الاحتيال مجال التأمين ومعدلات الاحتيال في التأمين الطبي بالأرقام المتوفرة لدينا عالميا ودوليا.

أولا: تعريف مصطلح الاحتيال في مجال التأمين وهنا سأعتمد التعريف الوارد في الورقة الاسترشادية للرابطة الدولية لمشرفي التأمين حول منع الاحتيال في شركات التأمين والكشف عنه ومعالجته الصادرة في أكتوبر 2006 وهو التعريف المعتمد أيضا في لائحة مكافحة الاحتيال الصادرة عن مؤسسة النقد العربي السعودي تعرف الرابطة الدولية لمشرفي التأمين الاحتيال في مجال التأمين علي أنه هو القيام بعمل أو الامتناع عن القيام بعمل يرمي إلي كسب ميزة غير نزيهة أو غير مشروعة لصالح الطرف الذي يرتكب جريمة الاحتيال أو لصالح أطراف أخرى.

ويمكن لواقعة الاحتيال أن تحصل علي سبيل المثال عن طريق:
(أ‌) إساءة التصرف بالأصول وهنا الحديث عن التأمين بشكل عام ويندرج تحته الطبي وخصوصا الاحتيال الداخلي.
(ب‌) تعمد تحريف ،إخفاء ، قمع أوعدم الكشف عن سابق تصور وتصميم عن إحدي الوقائع المادية أو أكثر المتعلقة بقرار مالي أو عملية أوتصور لوضع الشركة.
(ت‌)استغلال السلطة موقع ثقة أو علاقة ائتمانية
ربما يكون التعريف متجه أكثر نحو الاحتيال في التأمين العام وخصوصا شركات التأمين والتركيز في صوره علي الاحتيال الداخلي لكن يمكن تطبيقه علي التأمين الطبي وأنواع الاحتيال سواء الداخلي أو خارج الشركة كاحتيال الوسيط والوكيل والمبيعات أو المؤمن لهم ولأن مجال عملي متعلق بمقدمي الخدمات الطبية فقد يكون تركيزي منصب علي احتيال المؤمن لهم واحتيال مقدمي الخدمة أما احتيال شركة التأمين وشركة تسوية المطالبات و الوسيط والوكيل والمبيعات فهي تهم بشكل أكبر هيئات الرقابة علي التأمين.

ثانيا : معدلات الاحتيال في التأمين الطبي

(1) في دراسة أجرتها (بوبا العربية ) للتأمين مؤخرا كشفت عن ارتفاع حجم الخسائر الناجمة عن التحايل في مجال التأمين الطبي إلى مليار ريال العام الماضي.،مؤكدة على أهمية التصدى لعمليات الاحتيال التى باتت تكبد الشركات خسائر كبيرة تؤثر على تغطياتها التأمينية تجاه المستحقين (1) صحيفة عكاظ السعودية العدد 4278 بتاريخ 24 مارس 2013.

(2) عمليات الاحتيال وسوء استخدام الخدمات الصحية يكلفان شركات التأمين 1.2 بليون ريال سنوياً، ويزداد التلاعب من جانب المستشفيات الموجودة في المناطق البعيدة عن مقر شركة التأمين.

(3) وفقا لصحيفة “الشرق” السعودية، أن عدد المؤمنين صحياً تجاوز 7 ملايين وافد، بنسبة تأمين بلغت 100%، فيما بلغ عدد السعوديين المؤمن لهم في القطاع الخاص 3 ملايين.

(4) ذكر موقع العربية نت بتاريخ 17 يناير 2013 أن شركات التأمين الصحي في السعودية، تكبدت خسائر بلغت 3.5 مليار ريال على مدار السنوات الخمس الماضية، بسبب 500 ألف عملية احتيال تقع لها سنوياً،بواقع 1500 عملية احتيال تأمينية يوميا.

(5) وفقاً للدراسات العالمية، فإن معدل الاحتيال على المستوى العالمي في التأمين يراوح ما بين 15 و17 في المئة، أي أن 15 إلى 17 في المئة من المبالغ التي تدفعها شركات التأمين على مستوى العالم هي ناتجة من عمليات احتيال أو مطالبات احتيالية، وتزداد حالات الاحتيال في الدول التي لا تكون لديها أنظمة رقابة تأمينية فاعلة، «وبالنسبة إلى المملكة فأعتقد أن عمليات الاحتيال في التأمين تقع ضمن المعدل العالمي، ومن دون أدنى شك فإن التأمين الصحي هو الذي تقع فيه أكبر نسبة من عمليات الاحتيال، تليه عمليات الاحتيال في تأمين المركبات، ثم في أنواع التأمين الأخرى، وأهمها تأمين الحريق وتأمين السرقة.

وفي الختام أرجو أن أكون قد حققت بعض ما طلبه مني القراء الأعزاء في الكتابة بشئ من التفصيل عن تعريف مصطلح الاحتيال مجال التأمين ومعدلات الاحتيال في التأمين الطبي بالأرقام المتوفرة لدينا عالميا ودوليا وليسمحوا لي أن أستكمل بقية النقاط التي اختصرتها في مقالي الأول من طرق الاحتيال وبعض وسائل مكافحته تشريعيا وعمليا وتثقيفيا في مقالات أخري ولا يبخلوا علي برسائلهم المشجعة واللاذعة فهي الهواء الذي يتنفسه الكاتب

لا يوجد ردود

اترك رد